Douleur en fin de vie
La douleur palliative est multidimensionnelle, chronique et évolutive. Elle dépasse la seule composante physique : le concept de "Total Pain" de Cicely Saunders rappelle que souffrance physique, psychologique, sociale et spirituelle sont indissociables. La prise en charge vise le confort global, avec une morphine sans dose plafond en phase terminale.
🌐 Total Pain : le concept de Saunders
Cicely Saunders (fondatrice des soins palliatifs modernes) définit la douleur globale en 4 dimensions interdépendantes :
| Dimension | Exemples |
|---|---|
| Physique | Douleur nociceptive, neuropathique, dyspnée, nausées |
| Psychologique | Anxiété, dépression, peur de mourir, peur de souffrir |
| Sociale | Isolement, inquiétude pour la famille, deuil des rôles sociaux |
| Spirituelle | Recherche de sens, culpabilité, réconciliation, croyances |
Une analgésie médicamenteuse seule ne suffira pas si la souffrance psychologique ou existentielle est ignorée. Le soin palliatif est un soin global.
🔍 Spécificités de la douleur palliative
- Multifactorielle : souvent nociceptive ET neuropathique ET existentielle simultanément
- Chronique : présente en permanence, avec des pics d'acutisation
- Évolutive : s'aggrave avec la progression de la maladie
- Amplifiée par l'angoisse, la dépression, la solitude, la fatigue
- Sous-évaluée : le patient peut minimiser pour ne pas inquiéter l'entourage
📊 Évaluation de la douleur en palliatif
- Patient conscient : EVA, EN (0-10), EVS
- Patient non communicant : échelles comportementales
- ALGOPLUS (patient algique aigu non communicant)
- DOLOPLUS-2 (douleur chronique)
- PACSLAC / ECPA
- Fréquence : évaluer à chaque contact, noter dans le dossier, réévaluer après chaque modification thérapeutique
💊 Analgésie palliative : principes
Palier 3 : morphine en soins palliatifs
Contrairement à la médecine générale, en soins palliatifs la morphine n'a pas de dose plafond. On titre jusqu'au confort. La crainte de "tuer avec la morphine" est un mythe : une morphine correctement titrée ne hâte pas le décès.
| Aspect | Principe |
|---|---|
| Voie orale | Première intention si le patient peut avaler |
| Voie SC continue | Référence si déglutition impossible (seringue électrique) |
| Voie IV | Si accès veineux disponible, en milieu hospitalier |
| Titration | Augmentations progressives de 25 à 50% de la dose journalière |
Bolus (interdoses)
- Dose = 1/6e de la dose journalière totale (exemple : 60 mg/j → bolus de 10 mg)
- Disponible à la demande, à n'importe quelle heure
- Rôle IDE : noter chaque bolus dans le dossier (heure, dose, effet) - permet d'adapter la dose de fond
- Si > 3 bolus/24h : signaler au médecin pour réévaluer la dose de fond
Rotation des opioïdes
Indiquée si effets secondaires intolérables ou inefficacité :
| Opioïde | Particularités |
|---|---|
| Oxycodone (Oxynorm®, Oxycontin®) | Moins de confusion que la morphine |
| Hydromorphone (Sophidone®) | Forte puissance, utile si insuffisance rénale |
| Fentanyl transdermique (Durogésic®) | Patch 72h, bonne tolérance digestive |
🌙 Douleur en phase agonique (dernières heures)
Signes à reconnaître
- Gémissements, plaintes, cris
- Grimaces, sourcils froncés, crispation du visage
- Agitation, mouvements désordonnés
- Tachypnée, sueurs
- Contractures musculaires
En phase agonique, le patient ne peut souvent plus verbaliser sa douleur. L'anticipation est la règle : évaluer cliniquement et agir sur les signes non verbaux.
Prescription anticipée
Le médecin laisse au dossier des prescriptions "si besoin" que l'IDE peut utiliser sans rappel médical :
- Morphine SC en bolus (dose précisée)
- Midazolam SC (si agitation ou angoisse)
- Hyoscine butylbromide SC (si encombrement)
Rôle IDE : connaître ces prescriptions, les localiser dans le dossier, les utiliser sans hésitation dès que les signes sont présents.
🫁 Gestion des symptômes associés
Dyspnée
- Morphine SC : efficace même en l'absence de douleur physique (réduit la sensation de manque d'air)
- Oxygène : seulement si le patient ressent un bénéfice subjectif (pas systématique)
- Position : semi-assise ou assise, tête du lit relevée
- Courant d'air : ventilateur ou fenêtre entrouverte - la sensation d'air sur le visage réduit la dyspnée
- Midazolam SC si composante anxieuse majeure
Nausées / vomissements
- Halopéridol SC : 1 à 2 mg toutes les 8h (antiémétique central)
- Ondansétron (Zophren®) SC ou IV
- Identifier et traiter la cause si possible (constipation, hypercalcémie, médicament)
Encombrement bronchique (râle agonique)
Le râle est dû à l'accumulation de sécrétions que le patient n'a plus la force d'expectorer. La conscience est altérée : le patient ne perçoit pas cet encombrement comme une gêne. C'est la famille qui souffre de l'entendre.
- Hyoscine butylbromide (Buscopan®) : 20 mg SC toutes les 8h (assèche les sécrétions)
- Pas d'aspiration trachéobronchique en phase agonique (agressive, inefficace, source d'inconfort)
- Expliquer à la famille : "Ce bruit est impressionnant mais votre proche ne souffre pas, il ne s'en rend pas compte"
Agitation terminale
- Causes à rechercher : douleur non traitée, rétention urinaire, fécalome, anxiété, syndrome confusionnel
- Midazolam SC : sédation légère à modérée selon l'intensité
- Environnement calme, présence rassurante, toucher doux
📌 Les 3 choses à retenir
- Total Pain : la douleur en palliatif est physique, psychologique, sociale et spirituelle - traiter toutes les dimensions, pas seulement la composante médicamenteuse
- Morphine sans plafond + bolus au 1/6e de la dose journalière : noter chaque bolus, signaler si > 3/24h, ne jamais retarder l'administration par crainte de "trop donner"
- Anticipation en phase agonique : connaître les prescriptions anticipées du dossier, agir sur les signes non verbaux sans attendre que le patient demande - l'évaluation clinique remplace la verbalisation
Cette fiche est un support de révision pour étudiants en soins infirmiers (ESI 2ème année). Elle ne remplace pas les protocoles institutionnels ni le jugement clinique. En situation réelle, toujours se référer aux prescriptions médicales et aux procédures du service.